费用索赔申请表:委托监理合同

索赔申请申请人:(自然情况,联系地址,联系电话)被申请人:(自然情况,联系地址,联系电话)申请请求请求返还被骗金额()元申请理由:(如何被骗,内容简短,但要详细)此致xxxx人民法院申请人:(姓名)年月日。