湖南省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见。
（湘政办发〔2016〕101号）。
二、扩大商业健康保险供给
（一）丰富商业健康保险产品。支持商业保险机构发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励企（事）业单位和个人参加多种形式的商业健康保险解决基本医保之外的需求，完善健康保障体系。推动发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。鼓励有条件的企（事）业单位参保补充工伤保险。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，积极推进长期商业护理保险制度试点，探索建立多层次多形式的长期护理保险制度。大力发展满足老年人保障需求的健康养老产品，促进医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。发展中医药养生保健、治未病保险产品，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。鼓励开展残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托、人身意外伤害保险等商业保险。（各市州人民政府、省医改办、湖南保监局、省人力资源社会保障厅、省民政厅、省政府金融办、省老龄委、省残联、省总工会负责）。
（二）拓宽商业健康保险服务领域。将商业健康保险作为精准扶贫的市场化手段，大力发展满足失独老年人、特困供养人员、孤儿、城乡最低生活保障人员及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员等群体保障需求的健康养老保险。探索利用商业保险建立完善见义勇为伤残人员医疗养老保障机制，提高扶助资金使用效率和见义勇为伤亡人员保障水平。支持商业保险机构发展与健康管理服务关联的健康保险，加强健康风险评估和干预，为参保人员提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理等服务，降低健康风险，减少疾病损失。促进商业保险机构与医疗、体检、护理等机构合作，搭建覆盖医疗、体检、远程健康监测、健康促进等项目合作服务网络，创新和丰富健康服务方式。鼓励地方保险法人机构开发各类养老和健康保险产品，探索建立地方养老和健康保障综合服务平台。（各市州人民政府、省民政厅、省财政厅、省卫生计生委、省政府金融办、湖南保监局负责）。
（三）提高医疗执业保险覆盖面。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险和医护人员职业综合保险等医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进预防和化解医疗纠纷，推动建立平等和谐医患关系。总结我省医疗责任保险试点经验，2017年底前在全省二级以上公立医疗机构全面实施医疗责任保险，并逐步向乡镇卫生院、社区卫生服务机构等政府举办的医疗机构推广,引导和鼓励社会力量举办的医疗机构参加医疗责任保险。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医护人员的医疗、养老保障水平，解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。（省卫生计生委、湖南保监局负责）。
（四）支持健康产业创新发展。推动商业保险机构与健康产业建立合作机制，探索建立企业风险分散和保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险，促进健康产业创新发展，尤其是在商业健康保险的费用支付比例等方面对医药、医疗器械、医疗技术的创新发展给予倾斜支持。协调引导商业保险机构参与健康服务业产业链整合，通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式，设立医疗机构、养老社区、体检机构等健康服务机构或参与公立医院改制，增加我省医疗健康养老服务资源的有效供给。（省卫生计生委、省经信委、省民政厅、省政府金融办、湖南保监局负责）。
三、推动完善医疗保障服务体系
（一）规范商业保险机构承办城乡居民大病保险服务。发挥市场机制作用，全面委托商业保险机构承办城乡居民大病保险。加强招投标和保险合同管理，遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算、合理确定大病保险筹资标准和商业保险机构承办费用（含盈利）率控制标准，完善盈亏动态调整机制和风险共担机制，实现大病保险可持续发展。建立和完善服务标准，优化服务流程，基本医保、大病保险和医疗救助实现有机衔接，为参保人提供"一站式"即时结算服务。完善商业保险机构准入与退出机制。健全落实独立核算、医疗费用控制等管理办法，保障资金安全。提高统筹层级，全面实行城乡居民大病保险市级统筹，增强抗风险能力。（省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅、省民政厅、湖南保监局、各市州人民政府负责）。
（二）稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价变化等因素相挂钩的动态调整机制。（省人力资源社会保障厅、省民政厅、省财政厅、湖南保监局负责）。
（三）完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，扩大商业保险机构定点医疗机构数量和合作范围，在绿色通道建立、理赔查勘协作、专家资源共享等领域深度合作。适应我省分级诊疗制度改革，探索大病保险、商业健康保险在不同层级医疗机构的差别报销比例，引导患者合理选择诊疗机构。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，支持和强化商业保险机构通过住院巡访、诊疗过程监控和医疗费用审核，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为，增强医保基金使用的科学性和合理性。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、湖南保监局负责）。
四、提升商业健康保险管理和服务水平
（一）加强管理制度建设。完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全；加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，切实提升专业能力；完善经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的组织架构和人员配备，提高服务水平。规范健康保险服务标准，建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度和诚信记录制度，适时披露商业保险机构考核评价结果和诚信记录，接受社会监督。（湖南保监局、省人力资源社会保障厅负责）。
（二）夯实信息化建设基础。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的数据交换和信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构要开发功能完整、安全高效、相对独立的健康保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。探索建立参保人员健康信息查询平台。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、湖南保监局负责）。
（三）提升专业服务水平。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息核验和医药费用审核、报销、结算、支付等工作,提供即时结算服务,简化理赔手续,确保参保群众及时、方便享受医疗保障服务。发挥统一法人管理和机构网络优势,开展异地转诊、就医结算服务。运用现代技术手段,创新和丰富健康服务方式,发挥远程医疗和健康服务平台优势,共享优质医疗资源。通过电话、互联网、微信等多种方式提供全方位的咨询、查询、理赔和投诉服务，提升服务效率。各职能部门应为保险机构开展服务提供必要的办公及信息支持。（湖南保监局、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅负责）。
（四）强化健康保险监督管理。建立完善人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等多部门监管合作机制，按照职责分工加强对商业保险机构的监督管理，依法及时查处有关违法违规行为。保险监管部门要强化商业健康保险监管，严肃查处销售误导、不正当竞争、理赔难等违法违规行为，规范市场秩序。卫生计生、人力资源社会保障等部门要会同保险监管部门加大对泄露参保人员隐私、基金数据及保险欺诈等违法违规行为的查处力度,涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门监督检查，自觉接受社会监督。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、湖南保监局负责）。
五、优化健康保险发展环境
（一）加强组织协调。各级各有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署，在各级深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，抓好落实。有关部门要根据本意见要求，及时制订配套措施。各市州人民政府要结合本地实际，制订具体实施意见。（各市州人民政府，省医改办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省政府金融办、湖南保监局负责）。
（二）落实财政税收等支持政策。企业为员工支付的补充医疗保险费，在计算企业应纳税所得额时按规定标准予以扣除。加快推进税优型商业健康保险试点，及时总结推广试点经验。认真落实商业保险机构经营符合条件的商业健康保险免税政策。研究出台允许城镇职工使用基本医保个人账户资金一定比例余额购买商业健康保险的政策，适时启动试点工作并逐步扩大范围。鼓励设立或引进专业健康保险公司总部，支持在湘设立专业健康保险分支机构。在国有建设用地年度供应计划中统筹考虑养老产业、健康服务业发展需要，加大土地政策支持力度，优先保障养老服务设施、健康服务业用地供给，鼓励盘活存量用地和利用集体建设用地兴办非营利性养老服务设施。（省财政厅、省人力资源社会保障厅、省地税局、省国土资源厅、省政府金融办、湖南保监局负责）。
（三）营造良好社会氛围。各级各有关部门要充分利用广播电视、平面媒体及互联网等媒体深入宣传、普及商业健康保险知识，重点推广商业健康保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求方面的成功经验。积极开展商业健康保险知识进农村、进企业、进社区、进学校、进家庭、进机构活动，增强人民群众的健康保险意识。保险监管部门要指导督促商业保险机构、行业自律组织完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。（各市州人民政府，省医改办、省政府金融办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、湖南保监局负责）。
湖南省人民政府办公厅。
2016年12月30日。
（湘政办发〔2016〕101号）。
二、扩大商业健康保险供给
（一）丰富商业健康保险产品。支持商业保险机构发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励企（事）业单位和个人参加多种形式的商业健康保险解决基本医保之外的需求，完善健康保障体系。推动发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。鼓励有条件的企（事）业单位参保补充工伤保险。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，积极推进长期商业护理保险制度试点，探索建立多层次多形式的长期护理保险制度。大力发展满足老年人保障需求的健康养老产品，促进医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。发展中医药养生保健、治未病保险产品，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。鼓励开展残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托、人身意外伤害保险等商业保险。（各市州人民政府、省医改办、湖南保监局、省人力资源社会保障厅、省民政厅、省政府金融办、省老龄委、省残联、省总工会负责）。
（二）拓宽商业健康保险服务领域。将商业健康保险作为精准扶贫的市场化手段，大力发展满足失独老年人、特困供养人员、孤儿、城乡最低生活保障人员及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员等群体保障需求的健康养老保险。探索利用商业保险建立完善见义勇为伤残人员医疗养老保障机制，提高扶助资金使用效率和见义勇为伤亡人员保障水平。支持商业保险机构发展与健康管理服务关联的健康保险，加强健康风险评估和干预，为参保人员提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理等服务，降低健康风险，减少疾病损失。促进商业保险机构与医疗、体检、护理等机构合作，搭建覆盖医疗、体检、远程健康监测、健康促进等项目合作服务网络，创新和丰富健康服务方式。鼓励地方保险法人机构开发各类养老和健康保险产品，探索建立地方养老和健康保障综合服务平台。（各市州人民政府、省民政厅、省财政厅、省卫生计生委、省政府金融办、湖南保监局负责）。
（三）提高医疗执业保险覆盖面。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险和医护人员职业综合保险等医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进预防和化解医疗纠纷，推动建立平等和谐医患关系。总结我省医疗责任保险试点经验，2017年底前在全省二级以上公立医疗机构全面实施医疗责任保险，并逐步向乡镇卫生院、社区卫生服务机构等政府举办的医疗机构推广,引导和鼓励社会力量举办的医疗机构参加医疗责任保险。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医护人员的医疗、养老保障水平，解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。（省卫生计生委、湖南保监局负责）。
（四）支持健康产业创新发展。推动商业保险机构与健康产业建立合作机制，探索建立企业风险分散和保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险，促进健康产业创新发展，尤其是在商业健康保险的费用支付比例等方面对医药、医疗器械、医疗技术的创新发展给予倾斜支持。协调引导商业保险机构参与健康服务业产业链整合，通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式，设立医疗机构、养老社区、体检机构等健康服务机构或参与公立医院改制，增加我省医疗健康养老服务资源的有效供给。（省卫生计生委、省经信委、省民政厅、省政府金融办、湖南保监局负责）。
三、推动完善医疗保障服务体系
（一）规范商业保险机构承办城乡居民大病保险服务。发挥市场机制作用，全面委托商业保险机构承办城乡居民大病保险。加强招投标和保险合同管理，遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算、合理确定大病保险筹资标准和商业保险机构承办费用（含盈利）率控制标准，完善盈亏动态调整机制和风险共担机制，实现大病保险可持续发展。建立和完善服务标准，优化服务流程，基本医保、大病保险和医疗救助实现有机衔接，为参保人提供"一站式"即时结算服务。完善商业保险机构准入与退出机制。健全落实独立核算、医疗费用控制等管理办法，保障资金安全。提高统筹层级，全面实行城乡居民大病保险市级统筹，增强抗风险能力。（省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省财政厅、省民政厅、湖南保监局、各市州人民政府负责）。
（二）稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，并建立与人力成本、物价变化等因素相挂钩的动态调整机制。（省人力资源社会保障厅、省民政厅、省财政厅、湖南保监局负责）。
（三）完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，扩大商业保险机构定点医疗机构数量和合作范围，在绿色通道建立、理赔查勘协作、专家资源共享等领域深度合作。适应我省分级诊疗制度改革，探索大病保险、商业健康保险在不同层级医疗机构的差别报销比例，引导患者合理选择诊疗机构。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，支持和强化商业保险机构通过住院巡访、诊疗过程监控和医疗费用审核，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为，增强医保基金使用的科学性和合理性。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、湖南保监局负责）。
四、提升商业健康保险管理和服务水平
（一）加强管理制度建设。完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全；加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，切实提升专业能力；完善经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的组织架构和人员配备，提高服务水平。规范健康保险服务标准，建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度和诚信记录制度，适时披露商业保险机构考核评价结果和诚信记录，接受社会监督。（湖南保监局、省人力资源社会保障厅负责）。
（二）夯实信息化建设基础。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的数据交换和信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构要开发功能完整、安全高效、相对独立的健康保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。探索建立参保人员健康信息查询平台。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、湖南保监局负责）。
（三）提升专业服务水平。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息核验和医药费用审核、报销、结算、支付等工作,提供即时结算服务,简化理赔手续,确保参保群众及时、方便享受医疗保障服务。发挥统一法人管理和机构网络优势,开展异地转诊、就医结算服务。运用现代技术手段,创新和丰富健康服务方式,发挥远程医疗和健康服务平台优势,共享优质医疗资源。通过电话、互联网、微信等多种方式提供全方位的咨询、查询、理赔和投诉服务，提升服务效率。各职能部门应为保险机构开展服务提供必要的办公及信息支持。（湖南保监局、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅负责）。
（四）强化健康保险监督管理。建立完善人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等多部门监管合作机制，按照职责分工加强对商业保险机构的监督管理，依法及时查处有关违法违规行为。保险监管部门要强化商业健康保险监管，严肃查处销售误导、不正当竞争、理赔难等违法违规行为，规范市场秩序。卫生计生、人力资源社会保障等部门要会同保险监管部门加大对泄露参保人员隐私、基金数据及保险欺诈等违法违规行为的查处力度,涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门监督检查，自觉接受社会监督。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、湖南保监局负责）。
五、优化健康保险发展环境
（一）加强组织协调。各级各有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署，在各级深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，抓好落实。有关部门要根据本意见要求，及时制订配套措施。各市州人民政府要结合本地实际，制订具体实施意见。（各市州人民政府，省医改办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省政府金融办、湖南保监局负责）。
（二）落实财政税收等支持政策。企业为员工支付的补充医疗保险费，在计算企业应纳税所得额时按规定标准予以扣除。加快推进税优型商业健康保险试点，及时总结推广试点经验。认真落实商业保险机构经营符合条件的商业健康保险免税政策。研究出台允许城镇职工使用基本医保个人账户资金一定比例余额购买商业健康保险的政策，适时启动试点工作并逐步扩大范围。鼓励设立或引进专业健康保险公司总部，支持在湘设立专业健康保险分支机构。在国有建设用地年度供应计划中统筹考虑养老产业、健康服务业发展需要，加大土地政策支持力度，优先保障养老服务设施、健康服务业用地供给，鼓励盘活存量用地和利用集体建设用地兴办非营利性养老服务设施。（省财政厅、省人力资源社会保障厅、省地税局、省国土资源厅、省政府金融办、湖南保监局负责）。
（三）营造良好社会氛围。各级各有关部门要充分利用广播电视、平面媒体及互联网等媒体深入宣传、普及商业健康保险知识，重点推广商业健康保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求方面的成功经验。积极开展商业健康保险知识进农村、进企业、进社区、进学校、进家庭、进机构活动，增强人民群众的健康保险意识。保险监管部门要指导督促商业保险机构、行业自律组织完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造发展商业健康保险的良好氛围。（各市州人民政府，省医改办、省政府金融办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、湖南保监局负责）。
湖南省人民政府办公厅。
2016年12月30日。